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网站首页 > 杂志栏目 > 公开课 > 2015麻醉学临床智慧分享公开课第一季-肿瘤患者麻醉管理

2015麻醉学临床智慧分享公开课第一季-肿瘤患者麻醉管理


话题1:麻醉对恶性肿瘤患者免疫功能及肿瘤转移的影响

俞卫锋教授引导发言“研究证实,大多数吸入麻醉药物、部分静脉麻醉药物以及阿片类药物在一定程度上均可削弱免疫功能,从而对肿瘤术后转移产生负面影响;椎管内麻醉与全身麻醉相比,患者的术后淋巴细胞数量、自然杀伤细胞活性及肿瘤转移情况方面较优。目前基于麻醉对恶性肿瘤患者免疫功能及肿瘤转移影响的研究多为基础研究,是否已经有级别较高的临床研究支持上述结论?”

刘景诗教授: 关于麻醉对恶性肿瘤患者免疫功能及肿瘤转移的影响,已有多项临床研究涉及,并取得了一定的进展。”

  目前,肿瘤的发病率及死亡率都表现出上升趋势,应次肿瘤治疗备受各界关注。随着现代医学的发展和治疗手段的丰富,手术成为肿瘤治疗的主要方法。麻醉医生是患者围术期的守护者,所以麻醉医生应当关注肿瘤患者的围术期保护,尤其是免疫功能的保护。关于麻醉对恶性肿瘤患者免疫功能及肿瘤转移的影响,已有多项临床研究涉及,并取得了一定的进展。2008年发表的一项随机对照研究,比较了椎管内麻醉与全身麻醉对乳腺癌患者预后的影响,研究证实,接受椎管内麻醉的患者预后较好;2011年发表的一项研究分析了不同麻醉方法对罹患大肠癌、乳腺癌等恶性肿瘤患者免疫功能的影响,研究证实,与全麻相比,椎管内麻醉在免疫功能保护方面没有明显优势,但不排除采取多模式镇痛、减少阿片类药物应用、控制应激反应和炎性反应等方法对免疫功能存在积极作用;另一项随机对照研究比较了不同麻醉方式对乳腺癌患者免疫功能的影响,其中接受丙泊酚全麻复合椎管内麻醉的患者血清内自然杀伤细胞标志物的表达及肿瘤因子的分泌较高,而接受单纯全麻的患者肿瘤杀伤功能有所下降,说明乳腺癌患者接受丙泊酚静脉麻醉复合椎管内麻醉更利于免疫功能的保护。

宋子贤教授: “椎管内麻醉或椎管内麻醉复合全麻与单纯全麻相比,对免疫功能的影响较小,丙泊酚与其他静脉麻醉药物相比,对免疫功能的影响较小。”

  麻醉对恶性肿瘤患者免疫功能及远期预后的影响日益引起社会关注。早在2009年,欧洲麻醉医师年会上就有研究者提出了“抗癌麻醉技术”的观点。随后的大量研究表明,与椎管内麻醉或区域麻醉复合全麻相比,单纯全麻对患者的免疫功能影响更大。一项国外研究探讨了术后镇痛方法对免疫功能的影响,研究者认为从淋巴细胞有丝分裂原诱导增殖水平的变化来看,椎管内麻醉明显优于全身麻醉;亦有研究者发现,静脉镇痛组CD4/CD8值下降的程度比硬膜外镇痛组更明显。既椎管内镇痛优于静脉镇痛;有研究者将129例乳腺癌患者分为椎管内麻醉复合全麻组与单纯全麻术后吗啡镇痛组,两组患者的复发率前者为6%,后者为18%。研究证实,椎管内麻醉具有明显优势。

  河北医科大学第四医院也进行了大量的相关研究,①在45例接受食管癌根治术的患者中比较瑞芬太尼、舒芬太尼和芬太尼对免疫功能的影响,研究证实,三种药物均对免疫功能有一定的抑制作用;②探讨瑞芬太尼、舒芬太尼和芬太尼对脐带血树突状细胞免疫活性的影响,通过CD80和CD86细胞的比较证实,三种药物对树突状细胞免疫活性的影响由强到弱依次为瑞芬太尼、舒芬太尼、芬太尼。目前的多数研究证实,丙泊酚对免疫功能的影响优于其他静脉麻醉药,应用右美托咪定可减少其他麻醉药的用量,对免疫功能具有一定的保护作用。

俞卫锋教授引导发言:“基于上述研究结果,麻醉医生应当如何为肿瘤患者制定利于其术后转归的麻醉方案?”

宋子贤教授
:“麻醉方法首选区域麻醉或区域麻醉复合全麻,麻醉药物首选对应激反应有抑制作用、对免疫功能有保护作用的药物如丙泊酚和右美托咪定。”

  就麻醉方式而言,与全身麻醉相比,区域麻醉能更好地抑制应激反应从而保护免疫功能,所以通过区域麻醉能完成的手术应尽量选择区域麻醉,对于仅通过区域麻醉无法完成的手术,可选择区域麻醉复合全身麻醉的方式,更利于免疫功能的保护。就麻醉药物而言,应首选对应激反应有抑制作用、对免疫功能有保护作用的药物,如丙泊酚和右美托咪定。

刘景诗教授: “麻醉医生需要具备整体观念,结合患者的一般情况、疾病状态等制定个体化的麻醉方案。”
   麻醉医生在围术期管理过程中,不仅需要选择良好的麻醉方法、正确使用麻醉药物,还应时刻牢记你所面对的患者是一个完整的个体,你需要具备整体观念,结合患者的一般情况、疾病状态等制定个体化的麻醉方案。除术中、术后管理,目前多家医院已开展麻醉门诊,麻醉医生可以对患者的术前状态进行整体评估,与外科医生共同制定围术期方案。

俞卫锋教授引导发言
:“如果中国的麻醉学者需要开展相关方面的大型临床研究,您认为我们的研究方向是什么?”

刘景诗教授
: “研究者如何排除干扰因素,通过分层分析,探讨麻醉方式对免疫功能和肿瘤转移的影响,仍值得进一步探索。”

  肿瘤涉及全身各个器官,不同的肿瘤部位、不同的肿瘤分期、以及外科手术操作均会对患者的免疫功能造成影响,研究着如何排除干扰因素,通过分层分析,探讨麻醉方式对患者免疫功能和肿瘤转移的影响,仍值得进一步探索。此外,还可展开探讨通过麻醉药物与其他药物的优化组合保护肿瘤患者免疫功能的相关研究。

宋子贤教授:“设计一项严谨的多中心临床研究探讨上述问题,道路还很漫长,研究者可以先从设计相对简单的肿瘤开始。”

  首先,由于麻醉医生参与术中管理的时间较短,所以麻醉医生对患者远期预后的追踪较为困难,而且影响患者远期预后的因素过多,如术后放疗、术后化疗、心理因素等均可影响远期预后,很难单纯判断麻醉在其中的影响;其次,不同肿瘤类型对研究设计也有很大地影响,例如前列腺癌患者远期转移复发率低,设置适合的随访时间成为最大的问题。宋子贤教授认为,设计一项严谨的多中心临床研究探讨上述问题,道路还很漫长,研究者可以先从设计相对简单的肿瘤开始,例如乳腺癌患者既可接受高位硬膜外阻滞,也可接受单纯全麻。

话题2:麻醉学科在多学科协作诊治中的作用
俞卫锋教授引导发言:“多学科协作(MDT)已经成为现代医学诊疗模式的大势所趋,MDT以患者为中心,针对特定疾病,制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案。目前,MDT在肿瘤患者的诊治中已经运用得较为成熟。众所周知,肿瘤患者多合并贫血、低蛋白血症等情况,新辅助化疗、新辅助放疗对于患者也造成了一定的影响。麻醉医生尽早介入MDT团队,可以对患者的术前评估和围术期治疗方案制定起到一定的作用。”

宋子贤教授
:“提升麻醉医生的参与度不仅需要提高所有医生对MDT的认知度,也需要医院管理层的支持。”

  早在90年代,国外MDT的发展已趋于规范化,由于MDT利于肿瘤患者的诊治,避免个人经验主义延误病情,所以国外甚至已将分子诊断及基因测序诊断纳入MDT。肿瘤患者中老年患者的比例较高,其合并系统疾病较多,麻醉医生对患者的整体情况了解不足可引起诸多问题,导致麻醉医生对患者围术期的处理也比较盲目,因此,麻醉医生应尽早参与MDT,从而提高医疗质量,改善肿瘤患者的长期生存率,当然提升麻醉医生的参与度不仅需要提高所有医生对MDT的认知度,也需要医院管理层的支持。

刘景诗教授: “麻醉医生综合能力较强,尽早加入MDT团队可改善患者预后、提高医疗质量,所以应当提倡并支持麻醉医生尽早参与MDT团队,从而促进MDT结构的完善与规范化。”

  MDT模式在国际上已经运作得相当成熟,近十年来MDT在国内也有了长足的发展。目前麻醉医生参与MDT的情况仍不容乐观,造成这一现象的原因有多方面,①麻醉医生数量短缺导致其临床工作任务繁重,无法很好地参与MDT;②中国肿瘤患者的MDT运作并不十分规范,一般只在患者病情需要时才启动MDT,并没有真正意义上实现以患者为中心的全流程MDT;③外科医生忽视了麻醉医生的重要作用,只在涉及术中管理或术后镇痛时才会考虑麻醉医生的作用。刘景诗教授提出,麻醉医生综合能力较强,尽早加入MDT团队可改善患者预后、提高医疗质量,所以应当提倡并支持麻醉医生尽早参与MDT团队,从而促进MDT结构的完善与规范化。

俞卫锋教授引导发言:“能否请您分享麻醉学科参与MDT团队的宝贵经验?”

刘景诗教授
: “基于肿瘤患者精准医学的考量,应当呼吁麻醉医生尽早介入MDT团队,开展工作。”

  湖南省肿瘤医院开展MDT已有一段时间,目前MDT工作已覆盖7个癌种,但麻醉医生也仅限于参与术中管理和术后镇痛相关的治疗,而且麻醉医生介入MDT团队的时机由MDT组长决定。湖南省肿瘤医院一直在努力探索麻醉医生全程参与MDT的模式,由于麻醉医生知识面广,可以在围术期起到综合协调作用,所以基于肿瘤患者精准医学的考量,应当呼吁麻醉医生尽早介入MDT团队,开展工作。

宋子贤教授:“河北医科大学第四医院的MDT工作仍处于起步阶段,真正实现麻醉医生参与MDT团队需要进行大量的准备工作。”

  河北医科大学第四医院已经开展了多个肿瘤的MDT工作,宋子贤教授也曾参与血液病患者的MDT团队,共同探索治疗最佳途径,力争实现最好的转归。

  宋子贤教授认为,河北医科大学第四医院的MDT工作仍处于起步阶段,仅局限于疑难患者会诊,即由某一科室医生牵头发起多学科会诊,麻醉医生的作用也只围绕手术安全、脏器保护及血流动力学稳定等展开。真正实现麻醉医生参与MDT团队需要进行大量的准备工作,①提高麻醉医生本身的综合能力,除术中呼吸、循环管理,脏器保护,生命体征支持外,还需熟练掌握不同癌肿患者的诊治常规和处理方案,将麻醉理念灌输到肿瘤患者的处理过程中;②医院领导也需要给予麻醉医生加入MDT团队相应的支持。

小结

刘景诗教授 :麻醉医生应重视对肿瘤患者免疫功能的保护,虽然开展相关领域的多中心研究任重道远,但是相信通过学会和协会的带领以及麻醉医生的共同努力,一定可以取得进展。

宋子贤教授过去麻醉医生仅关注手术过程中对患者的处理,认为安全地保障手术实施即完成了份内任务。随着时代发展,观念不断进步,目前麻醉医生已开始关注麻醉对患者远期转归预后的影响,包括如何保护免疫功能等。俞卫锋会长牵头的对3000例肿瘤患者的回顾性研究提升了麻醉医生对多中心临床研究的重视程度。麻醉医生在MDT中的作用具有重要意义,应呼吁各科医生与医院管理者对麻醉医生所起的角色引起重视,使MDT更加规范化、有序化。

俞卫锋教授
大量研究证实,吸入麻醉药物、阿片类药物等会对肿瘤患者的免疫功能产生抑制作用,相关领域的基础研究转化为临床应用尚缺乏有力的循证医学证据。麻醉医生参与肿瘤患者的MDT团队不仅必要,而且十分有价值,有利于MDT团队之间的协调与沟通,希望未来麻醉医生能够在MDT中起更重要的作用。


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